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湖南花垣调查:农村合作医疗 50年的变迁

2007/11/16 11:36:19 [稿源:人民日报] [作者:王淑军] [编辑:曾小颖]

李仕权制

  编者按党的十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”的新要求,并强调建立基本医疗卫生制度要“以农村为重点”。2003年开始建立的新型农村合作医疗制度,到今年9月底已覆盖了全国85%以上的县(市、区),为全国农民提供基本医疗保障。新中国成立以来,党和政府始终关心农民健康。由于历史原因,从上世纪50年代到90年代后期,农村合作医疗两起两落,其半个世纪的变迁,折射出我国农民医保制度趋于完善的发展脉络。
  
  日前,记者走进湖南省花垣县进行了深入采访调查,解剖“麻雀”,呈现农村合作医疗制度在我国的演进历程。

  
  在城乡二元分割的背景下,农民的医疗保障一直是一个沉重的话题。
  
  始于上世纪50年代的农村合作医疗始终是这一话题的主线,该制度历经半个多世纪,几经起落。直到2003年,新型农村合作医疗制度在中华大地的田间地头展开。
  
  新型农村合作医疗(简称新农合)新在何处?在推动科学发展、促进社会和谐的今天,其地位和作用如何?面对农民的期待,这一制度还存在什么问题?
  
  湖南省花垣县因沈从文笔下的《边城》闻名,却是贫困山区,近八成人口是农民。农村合作医疗在这里的变迁,可视为该制度在我国农村演进的一个缩影。日前,记者走进花垣县调查。
  
  农民兄弟敢看病了
  
  农村卫生被激活了

  
  今年2月,花垣县排碧乡板栗村村民隆玉关在长沙湘雅医院,面对小儿子治疗先天性心脏病的4万多元清单时,一度陷于绝望。
  
  如今,隆玉关指着快满周岁的儿子说,没想到新农合给报了1万多元。“钱都是借的”,他说,如果没有报的这笔钱,孩子如何继续治还费思量呢。孩子要定期复查,新农合还每年报1000元,“为我们想得周全啊”。
  
  “看得起病了”,村医吴正毕说,以前村民即便得了大病,大多只到村卫生室拿点药扛扛,很少外出就医,“看不起”。这在排碧乡卫生院得到证实,院长麻明芝指着计算机上近两月来就医的参合农民清单说,现在22张病床都不够用,以前,床位都空着。
  
  花垣县新农合对农民住院费用,按乡、县、省以上三级分别报销60%、50%、30%。虽然属低水平、广覆盖,但健康保障的效果明显。花垣县合作医疗管理局局长石国强说,“从不敢去医院到敢去医院”,使农民患病之初就得到及时治疗,不仅有效缓解因病致贫或返贫现象,也极大保护了农民劳动生产力,促进了社会公平,保障了社会稳定。
  
  而在花垣县县委书记宛庆丰的心里,新农合的好处远不止上面那些,那是“百姓得实惠,政府得民心,卫生得发展”。
  
  曾经一段时期,当征税收费成为基层政府的工作重心,其公信力降到一个低点时,2003年起开始的新农合让农民恢复起对政府的信赖。
  
  “以前我们干部怕见老乡,老乡怕见我们。现在,好多老乡还经常来串门呢。”道二乡党委书记吴兴勇说,新农合加上取消农业税,不仅密切了干群关系,也解放了我们基层干部,集中精力搞新农村建设。
  
  更重要的是,新农合“一棋”激活农村卫生全局。
  
  花垣县同全国其他地方一样,上世纪80年代,随着农村集体经济的解体,失去依托的乡村卫生机构陷入困境,农村公共卫生削弱,医药费用上涨,农民对看病难、看病贵反映强烈。农村卫生工作成为制约“三农”工作的短板。
  
  新农合成了有力的抓手。先要让参合农民“有地方看病”,原已启动的乡卫生院、村卫生室基础设施建设加大力度,政府投入到位。在道二乡,已启用的新卫生院基本医疗设备齐全,前后两栋小楼,与周边局促的旧房对比鲜明。而不远处的乡政府,尚住在破旧的二层平板房内。
  
  “有地方看病”还要“看得好病”。农村公共卫生设专人,乡村医生能力培训空前强化,每年补助村医1000元解决其基本困难。吴正毕说,这几年参加上面组织的培训次数明显多了,每次都带回“简单、有效的中西医实用技术,老乡很欢迎”。麻明芝说,县里医生经常下乡来,“县乡村医疗体系资源得到整合”。
  
  传统合作医疗水平低
  
  新农合群众基本满意

  
  新农合的“新”,来自于传统农村合作医疗。
  
  从上世纪50年代起,在农业生产合作化的基础上,农村合作医疗在全国渐成燎原之势。1956年,花垣县开始推行,到1968年,该县道二公社(现道二乡)11个大队(村)全部办起合作医疗,成为当时的“典型”。很快,“合作医疗全县一片红”。
  
  然而,在排碧乡岩罗村老村医杨再立印象中,那时的合作医疗“水平低”。合作医疗多以大队为单位,每人每年交0.5到1元。资金来源实行社员个人交一点,集体公益金提一点,采种制中草药积累一点。尽管统筹层次和筹资标准很低,但在经济发展水平低、农民医疗需求低的背景下,一定程度上缓解了农民看病吃药问题。
  
  然而,由于没有政府制度化的组织和财政支持,靠农民自发的合作医疗迅即陷入筹资难,制度巩固、发展、提高更难。1979年后,农村生产责任制推行,集体经济不复存在,曾被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”的合作医疗濒临解体。到1985年,全国农村合作医疗覆盖率降至5%。
  
  “传统合作医疗的问题,是缺乏财政支持。”曾认真调研过农村合作医疗的中央党校社会学教授向春玲认为。
  
  上世纪90年代后期,农民看病难、看病贵呼声强烈,卫生部要求各地重办农村合作医疗。然而,由于筹资、运行等基本模式仍延续以往,情况虽有所好转,但并未有根本改观。到1997年底,全国农村合作医疗覆盖率仅占全国行政村的17%,参合农民不到10%,且年度增长不到2%,原有意图没有实现。各地的意见反馈到高层,如何保证合作医疗的“可持续性”成为关注重点。新型农村合作医疗制度逐步浮出水面。
  
  2003年1月,国务院办公厅转发卫生部等《关于建立新型农村合作医疗的意见》,要求各地选两到三个县(市)先行试点,再逐步推开。
  
  花垣县作为湖南省3个试点县之一,被列入全国首批试点范围,当年8月1日启动运行。第一年度,在15%农民外出打工的情况下,17万农民参合,全县参合率达74%。2005年,上升到78%。2006年,政府给农民补贴,实现100%。截至目前,新农合运行顺畅,资金安全,补偿到位,调查显示农民基本满意。新农合初步显示良好的“持续性发展”预期。
  
  “持续性的保证,有赖于新农合区别于传统合作医疗的五个‘新’上。”向春玲认为。
  
  一、新农合是政府主导下的农民医疗互助共济制度。而传统合作医疗主要靠乡村集体自行组织。
  
  二、政府投入占大头的新农合资金来源稳定。而传统合作医疗资金,主要靠个人缴纳和集体经济补贴,政府财政不负筹资责任。
  
  三、新农合以“大病统筹”为主,兼顾门诊,重点解决农民因大病致贫、返贫问题。传统合作医疗主要解决小伤小病,抗风险能力差。
  
  四、新农合以县为单位统筹和管理,传统合作医疗多以村为单位。如花垣县全县23万农民与一个村的几百人相比,统筹的范围大,互助共济的能力越强,基金运用越充分。
  
  五、与传统合作医疗保障形式单一相比,建立新农合的同时,建立起医疗救助、低保、社会捐助等渠道相配合,一定程度上弥补了新农合补偿较低的不足。
  
  筹资成本有些高
  
  补偿水平有些低

  
  然而,推进中的诸多困扰挑战着新农合的“持续性”。
  
  “筹资难,成本高。”虽过去3年多,吴兴勇仍难忘试点第一年筹资的难度。2003年3月起全乡工作重心转到新农合,先是两个月基线调查,5月预备会,6月动员会,6到7月筹资。全部28个乡干部分解包村,他包的村在4公里外,240多户。然而,在经历了农村合作医疗的几起几落和诸多乱收费后,一开始农民对新农合充满抵触情绪。当年,该村参合率71%。
  
  “事后一算,全县当年收参合费230多万元,光开会、宣传、日常管理等运行成本就达50多万元。”宛庆丰还发现,此后两年运行成本也没有像期望的那样大幅下降,“城市职工可以强制性从工资代扣,农民只能一户户去收缴,不愿交的还要耐心说服。”
  
  按规定,运行成本不能动用新农合基金,只能县乡自行消化,这给贫困地区的县乡财政极大压力。而且,新农合的动员组织牵涉乡村干部的过多精力,影响到其他工作。
  
  “补偿水平偏低,化解农民大病风险能力有限。”石国强表示,随着初期“10(中央)+10(地方)+10(农民)”方案到如今的“20+20+10”方案,该县补偿比例也由原先50%(乡卫生院)、40%(县医院)各提高10%,报销封顶线也由2003年的3000元,逐年提高到5000元、1万元、1.5万元。
  
  即便如此,对花销过万元的患大病农民来说,40%到60%的自付部分仍是不小的负担。花垣县推行新农合前曾做过测算,按2003年消费水平,要根本解决农民看病补偿问题,每个农民至少达到117元,目前的50元尚不足其一半。
  
  不仅花垣县,在全国范围内,还有对新农合定点医疗机构的监管乏力,“简、便、验、廉”的中医药应用不够,农村卫生服务体系建设滞后,流动在城乡之间的农民工新农合中定位尴尬等挑战。
  
  针对上述问题,许多基层工作人员建议,在新农合向全国推广后,将县级统筹逐步扩大到市级甚至省级,并实现此项制度在各地之间以及与城市基本医保制度的对接,解决流动人口的异地医保问题。对贫困地区,政府应加大包括补助地方新农合运行成本的财政支持力度,适当减少当地农民应缴数额。鉴于新农合的低保障水平,应当及早健全完善彰显医保“底线公平”的医疗救助体系。
  
  “虽然,新农合不完备,但它第一次使中国农民享受到政府公共医疗卫生体系的阳光。”向春玲说,这是中国农村医疗卫生事业发展的一次历史性进步。十七大报告提出全面推进新型农村合作医疗制度建设。按中央部署,2010年新农合基本覆盖全国9亿农民。“那将是全球规模最大的单项社会保障项目,世界将为之瞩目。”

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