文/段羡菊 刘良恒 帅才

　　在儿科专家的身份之外，湖南省湘潭市二医院质控办主任胡彬现在又多了一个头衔：医保政策宣讲员。

　　去年6月，在获聘湘潭市医保医疗费用评审专家后，胡彬先后参加了一些医疗机构的医保病历评审。从此，她开始不厌其烦地为年轻医生们讲解如何避免过度医疗等相关事项。

　　所谓过度医疗，是指医生违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际需求，实施的不恰当、不规范、不道德的医疗行为，包括过度检查、过度治疗、过度用药等。

　　近年来，我国过度医疗现象屡禁不止。这不仅加重了群众负担，损害了医疗卫生行业形象，而且浪费了有限的医疗资源，给医保基金运行造成沉重的压力。

　　湘潭是湖南老工业城市。在医保基金运转压力的倒逼之下，湘潭在湖南率先启动医保支付制度改革，先后推出医保医疗费用专家评审、总额控制结算办法、医保医师管理等医保管理政策，打出整治过度医疗的组合拳，并初步形成医、患、保“三方共赢”的格局。

　　《瞭望》新闻周刊记者获悉，与2013年同期相比，2014年一季度湘潭医保住院费用增长速度为12%，二季度增长速度为14%，三季度增长速度为7%，四季度出现零增长。同时，住院次均费用也出现明显下降，2014年三季度人均住院费用下降305元，个别医院下降1000多元。

　　湘潭市医保局副局长章奋强评论说，住院次均费用明显降低，能让有限的医保资源惠及更多人，避免一些医院以总额控制为由，该开的药不开，该做的检查不做，该收的病人不收。

　　湘潭医保支付增幅为什么能够踩牢“刹车”？

　　面对医保运转吃紧

　　早在“一五”、“二五”时期，湘潭就进入全国重点建设的23个工业城市行列。

　　由于困难企业、破产企业和改制企业较多，湘潭的医保运转十分吃紧。截至2014年，湘潭市本级共有32万参保职工，其中退休职工约占42%，这些退休职工大约使用了湘潭70%的医保基金。

　　加上湘潭退休职工中约有8.6万人来自破产或者改制的老工矿企业等因素，2012年以来，湘潭市本级医保基金支出一直高位运行。统计数据显示，2012年，湘潭市本级医保基金统筹可支配收入4.15亿元，支出4.88亿元；2013年，湘潭市本级医保基金统筹可支配收入4.54亿元，支出5.4亿元；2014年，湘潭市本级医保基金统筹可支配收入5.38亿元，支出5.9亿元。

　　“湘潭医保支付制度改革从2002年开始实行总额控制，在扩面参保期间年终略有结余，但随着困难企业职工纳入医保、医疗保障水平提高，医疗费用出现快速增长，入不敷出的情况越来越严重。尽管湘潭市一直从严从紧控制医保支付，但从近两年医院实际发生医保费用看，缺口仍然很大。”湘潭市委常委、常务副市长谈文胜告诉本刊记者。

　　湘潭市人社局局长陈铁平认为，要避免医保支付高位增长，首先必须砍掉过度医疗这颗“毒瘤”。

　　通常而言，“大处方”、过度医疗之所以屡禁不止，除了医院逐利性强、医生“防御性医疗”心理盛行，以及患者和家属就医理念存在误区外，关键原因还是目前对医方的监督制约机制不健全。比如，第三方制约机制不健全，缺乏对就医行为的合理性审查，缺乏对医院医疗服务收入合理性的监管、审查机制，导致“供方诱导需求，需方过度利用”。

　　章奋强随手翻开一本医保病历评审记录册，指着一份写有“诊断：双膝骨性关节炎；存在问题：心肌酶、心脏B超、血清碳酸氢盐测定、双下肢深静脉彩超检查指征把握不严，病志无具体分析；涉及费用635.4元”的病例，向本刊记者评论说：“这就是典型的过度医疗，关节炎根本用不着做那么多检查。”

　　章奋强表示，由于绝大多数患者不懂医，要做什么检查只能任由医生“牵着鼻子走”，基本无法自主判断，所以过度医疗的状况一直难以禁绝。

　　湘潭市医保局局长陈跃俊告诉本刊记者：“拿我们湘潭医保局来说，有医学背景的工作人员大约十多位，在日常稽核中也经常发现一些过度医疗苗头，但有些医疗机构总是找理由搪塞、辩解，甚至说我们‘外行管内行’。”

　　为了让医疗行为的界定和监管更具权威性、公正性，湘潭市医保局从2014年6月开始探索实施医保医疗费用专家评审制度。

　　湘潭市医保局聘请省市知名医疗专家、教授，成立100多人组成的医保医疗费用评审专家库，其中，高级医疗专家80多人，长期从事医疗保险相关管理和研究的专家20多人，同时，还吸收了一批省、市、县医保管理人员、财务、审计、卫生、物价、药监专业人员，根据病历评审需要专项抽调。

　　在此基础上，湘潭市医保局有计划、有针对性地对全市21家医疗费用增长速度较快、群众有反映、日常监管中发现存在突出问题的医疗机构（科室）的病历进行评审，共抽调医保住院病历2000多份。这些被抽调的病历按住院费用分为高、中、低三个等次，各占1/3；二级及以上医疗机构视情况按科室抽取。所有病历均由所在医疗机构和医保局共同随机抽取。

　　启动“背对背”评审

　　章奋强说，开展病历评审时，评审专家由医保局根据医学分科、评审目的、评审重点及实际需要从专家库中筛选，每次评审一般由省、市医疗专家，纪检监察、医保局评审工作人员共同组成评审小组，必要时还邀请审计、财政、物价、药监等部门专业人员参与。

　　在病历评审时严格执行回避原则，实行“背对背”评审。三级以下医院的评审由三级医院的专家执行，三级医院的评审则从长沙或邻近市、州聘请专家。另外，开展评审时，专家不用去被评审的医疗机构，而是集中在医保局开展工作。

　　“不用当面‘挑刺’，不用接受‘请吃’，评审专家和被评审医疗机构相互之间信息保密，这就打消了大家的疑虑，避免了同行相护的弊病，能让专家在毫无心理负担的情况下指出问题。”曾多次参与评审的湘潭市中心医院感染科主任医师张咏萍告诉本刊记者。

　　针对部分专家懂医但不懂相关政策等问题，湘潭市医保局制定出详细的专家评审依据和细则，评审之前对参评专家进行培训，对评审细则、医保政策法规制度及服务协议内容、物价收费标准、财务审计制度等政策规范及以往评审中发现的问题进行讲解。

　　2014下半年，湘潭市医保局拒付不合理医保费用300多万元，这是湘潭实施专家评审的直接效果之一。

　　专家评审暴露出一些比较突出的过度医疗问题。比如，入、出院指征和ICU入、出科指征把握不严格，过度检查、无指征检查、重复检查、自设套餐检查，滥用抗生素、辅助药物、中成药及一次性耗材，超药品适应症或超医保药品目录限制范围用药，滥用康复理疗项目，更换名称将自付项目纳入统筹支出，虚构、虚增费用，分解收费、超标收费、自立名目收费，个别医师滥用自付项目，加重病人负担等等。

　　陈跃俊说，专家评审结束后，湘潭市医保局向被评审医疗机构发放《病历评审告知书》及《整改通知书》，书面告知评审中发现的问题、评审意见及整改要求，将立即整改、限期整改、长效整改及禁止项目分类明确，要求医院落实到位，并要求受评医疗机构将整改情况进行反馈。

　　医保支付增长“踩刹车”

　　“行腹部CT平扫+增强检查，收费为上腹部270元，CT增强为540元，物价部门规定收费为270元+135元，多收405元。”本刊记者在一张发给湘潭某医院的《整改告知书》上看到，专家评审小组指出了包括上述超标收费在内的4大类问题，要求医院“医保办加强医保政策的培训和医疗费用的监控，对检查中发现的问题提出整改意见并落实”。

　　针对专家评审的结果及医院落实的情况，结合平时监管中发现的问题，湘潭市还整合监审力量，成立了医保医疗服务管理标准化建设小组，制定了《医疗机构住院主要违规行为界定标准》《医保定点医疗机构医保医师管理暂行办法》等规范性文件，划出红色警戒线，提出规范性、标准化的要求，引导医疗机构增强自我管理、自我约束意识。

　　湘潭市六医院是以康复治疗为主的综合医院，在专家评审中被指出入院指征把关不严。“通过严格把握颈突、腰突等保守治疗病人的收治指征，我们2014年的住院人次比2013年减少了519人，医保统筹支付减少了246万，降幅达21%。相应地，门诊人次2014年比2013年多了554人。尽管医疗总收入略有下降，但实际发生的医保费用基本支付到位，医院运行成本反而下降。”湘潭市六医院副院长申永忠说。

　　湘潭市还实行医保医师考核计分管理，将医保监管延伸到医师个人。本刊记者了解到，湘潭市建立了涵盖全市2940名在册医生的医保医师信息库，结合日常监管和病历评审工作，对医保医师实行考核计分管理，以期防范医师滥行检查、滥开处方。截至目前，已有7名违规医保医师被通报处理，他们的医保医师资格均被暂停半年。

　　谈文胜说，对于医保制度改革来说，医保支付制度改革还只是战术层面的内容，但可以为城区医保并轨、城乡医保并轨、市域医保统筹积累经验。接下来，还可以在科学设置总量指标、完善专家评审机制、强化信息化监管方面继续探索。