医保新增15类特殊病种，看病又省钱了

　　长沙医保特殊病种门诊管理实施细则已开始执行，44类特殊病种纳入医保基金支付范围，新增阿尔茨海默病等病种

　　长沙晚报记者 周小华 通讯员 曾晴岚

　　“我家老头子可以申请特殊病种门诊了，真是太好了！”昨日，家住开福区的王娭毑在市中心医院结算窗口前，高兴地对结算窗口工作人员说。王娭毑告诉记者，他老伴患有阿尔茨海默病（俗称“老年痴呆”），每个月都要吃药，医疗费用不低。工作人员告诉她，根据最新政策，阿尔茨海默病成为特殊病种之一，今后这类患者也可享受医保特殊病种门诊待遇了。

　　记者昨日从市人社局获悉，《长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》（以下简称《细则》）已于今年8月15日起执行，将44类特殊病种门诊医疗费用纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。

　　新政 44类病患可享医保特殊病种门诊待遇

　　特殊病种门诊，就是对病情较重、病程较长、不适宜住院医疗，且门诊医疗费用较大的慢性病、罕见病，由基本医疗保险基金按比例进行支付的一种医疗待遇，解决老百姓的看病难题，减轻医疗费用负担。长沙市从2002年开始，就启动了职工基本医疗保险特殊病种门诊工作，最开始只有肺结核、慢性活动性肝炎等20个病种，后来不断扩充病种范围，提高支付比例，充分保障参保人员的特殊病种门诊需求。

　　面对新形势、新要求，如何合理确定特殊病种种类及待遇，明确规范经办要求和流程，满足人民群众预期？市人社局相关负责人介绍，根据湖南省城乡居民特殊病种门诊相关政策规定，结合长沙市医保工作实际，并充分考虑人民群众的要求，长沙市最后确定了恶性肿瘤门诊康复治疗等44个病种。

　　此外，该负责人还介绍了特殊病种门诊医疗管理的四个基本原则，即坚持基金安全可控，合理确定病种；坚持统一纳入标准，严格准入程序；坚持定期复查病情，进行动态管理；坚持实行定额支付，减轻患者负担。

　　亮点 新增15个病种，且报销比例提升

　　“新增15个病种，提升报销比例，扩大定点范围……”记者发现，特殊病种门诊医疗改革呈现多个亮点。

　　据了解，《细则》中门诊特殊病种和治疗项目达到44种，比原来增加了15种。新政策将苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）、哮喘或喘息性支气管炎、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病（老年痴呆）、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）、植物人（家庭病床）、尘肺病等纳入特殊病种门诊范畴。

　　据市医保局工作人员介绍，《细则》中部分病种增加了报销比例，如肾功能衰竭透析治疗由以前的不限额报销50%，调整并细分为血透320元/次，基金支付比例87.5%；腹透限额5000元/月，基金支付比例80%；肠透限额3500元/月，基金支付比例70%、口服透限额3500元/月，基金支付比例70%；血友病，非急性期每月260元，急性出血期间按规定范围的实际发生额，基金支付比例由之前的50%提高至70%。

　　以血友病为例，急性出血期的血友病患者每月需要用18支重组人凝血因子Ⅷ，每支1122元，共需20196元。过去的特殊病种政策按50%的报销比例可报销10098元，而现在《细则》提升报销比例，按70%比例可报销14137.2元。

　　张爹爹是一名慢性阻塞性肺疾病患者，他给记者算了一笔账。他每个月都需要服用沙美特罗替卡松等药物，每个月药费将近300元。以前都得自己花钱，现在好了，每个月医保给报50%。“这挺好！有了报销顿时觉得有安全感了。”张爹爹说。

　　服务 可在任意一家特门医疗机构就医购药

　　“过去，特殊病种门诊患者只能定点一家医疗机构和一家药店就医、购药。现在，享受特殊病种门诊医疗待遇的参保患者持特殊病种门诊专用病历、社会保障卡，可任意选择我市公布的基本医疗保险特殊病种门诊协议医疗机构就医或购药（异地安置人员除外），并享受特殊病种门诊医疗待遇。”市医保局工作人员表示。

　　家住天心区南托街道的王女士，申请了类风湿性关节炎的特殊病种门诊资格，但因王女士需和亲家轮流协助女儿女婿带小孩，所以平日居住地不固定，且自身疾病复发率高，频率不定，王女士基本上每隔一周都要因购药看病往返于开福区最北端和天心区最南端。过去，因政策的限定，王女士只能选择一家特门药店和一家医疗机构购药和治疗，可无论选择哪里，王女士都避免不了两地奔波。《细则》出台后，王女士可自主选择我市8家特门药店中的任意一家看病购药，方便快捷了许多。

　　为进一步方便参保患者就近治疗和购药，实现特殊病种门诊服务全面向基层延伸，《细则》鼓励有意向且有条件的基层社区卫生服务中心以及乡镇卫生院申请成为我市特殊病种门诊协议医疗机构，为人民群众提供特殊病种医保服务。

　　开福区的王娭毑告诉记者，老伴因为老年痴呆每次去医院都很费工夫，如果家门口的社区卫生服务中心就能够提供特殊病种门诊服务，以后她带老头子看病就方便多了，“就在家门口，权当遛个弯”。

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　　医保特殊病种门诊这样办理

　　1.申报

　　每月1-10日，患有特殊病种的参保人员，持本人社会保障卡、居民身份证、1寸免冠照片1张、需申报病种的既往相关病史资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录（可用复印件，但必须由提供资料的医院病案室、医保科或医务科盖章确认）、近期相关的检查检验报告单，到初审鉴定的医院医保科交验相关资料，审查合格后填报《特殊病种门诊医疗审批表》。

　　2.医院初审

　　初审鉴定医院医保科组织鉴定医师为申报特殊病种门诊患者的相关资料进行初审鉴定。鉴定合格的，医院医保科将患者信息录入特殊病种门诊申报系统，在《特殊病种门诊医疗审批表》上签署意见、盖章，并将患者相关资料整理后于每月20日前统一报送至特殊病种评审专家委员会。

　　3.专家评审

　　特殊病种评审专家委员会每月下旬组织专家对各初审鉴定医院报送的《特殊病种门诊医疗审批表》及相关资料进行集中评审。评审专家需审核患者提交的《特殊病种门诊医疗审批表》内容填写是否完整，申报病种是否正确，提供的相关资料是否真实、有效、充分，是否符合准入标准。

　　4.复核

　　医疗保险经办机构在专家集中评审后进行复核。复核《特殊病种门诊医疗审批表》、花名册、特殊病种门诊系统信息是否一致，评审专家的评审流程是否符合评审要求，核对无误后将评审结果录入特殊病种门诊系统。

　　5.结果反馈

　　特殊病种评审专家委员会于申报的下月初将评审结果反馈给初审鉴定医院，并将申报资料返还初审鉴定医院。评审合格的，由初审鉴定医院统一到医疗保险经办机构办理特殊病种门诊医疗专用病历，并将特殊病种门诊医疗专用病历及申报资料发放给参保人员；评审不合格的，特殊病种评审专家委员会注明未批准原因，由初审鉴定医院将结果及申报资料返还参保人员。

来源：长沙晚报

作者：周小华

编辑：向宏鑫