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长沙四部门联手向骗取医保行为“亮剑”

2018-11-22 09:14:55 来源:长沙晚报 作者:周小华 编辑:高芹

  长沙晚报讯(记者 周小华 通讯员 张俊 实习生 许丽) 诱导、骗取参保人员住院,留存、盗刷、冒用参保人员身份证、社会保障卡等……这些行为将被严肃查处。为进一步加强医疗保障基金监管,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,昨日,我市召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动部门联席会议。记者获悉,从即日起至12月底,长沙市人社局、市公安局、市卫计委、市食药监局四部门将联手在全市范围内组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,向欺诈骗取医保行为“亮剑”。

  据了解,为确保专项行动取得实实在在的效果,我市日前出台了《长沙市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》,并成立了市专项行动领导小组。同时,专项行动已在各区、县(市)同步部署推进,实现上下联动、互有分工、协力合作的监管局面。

  此次专项行动,聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。行动将结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底,不留死角。

  专项行动市本级负责检查二级(含以上)协议医疗机构;雨花、天心、芙蓉、岳麓、开福区负责检查本辖区内一级(含基层医疗机构)协议医疗机构;各县市、望城区负责检查本统筹区内协议医疗机构。检查医疗机构的数量为协议医疗机构的5%~10%,县域范围内不低于10家;包含不同级别、类型、所有制形式的医疗机构;重点检查协议医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。

  对于零售药店,各统筹区负责检查各自协议零售药店。检查药店的数量为统筹区协议零售药店的5%~10%。重点检查协议零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品以及刷社会保障卡套取医保基金的行为。

  对于参保人员,重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地根据情况确定,下同)的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

  行动还将复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。

  会议要求,对于行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈。同时,人社部门要会同其他部门依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委。

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