红网时刻新闻记者 颜洪 通讯员 初世宇 株洲报道

在乡村医疗卫生的最末梢，村医是离群众最近的人。在醴陵市国瓷街道石塅村，村医陈芬一守就是29年。从当年乡间小路步行出诊，到如今驱车上门送药问诊，她把诊室搬进村民家里，把健康叮嘱送到村民耳边。

凭借耐心细致的慢病管护、贴心周到的家庭医生服务、接地气的健康宣教，她守护着全村老少的身体健康，也成为株洲基层医疗卫生提质增效、医防融合落地见效的生动缩影。

巧做慢性病精细管理

“早年我们穿着白大褂、带着仪器上门，村民都不愿意配合。”陈芬记得，慢病随访政策刚落地时，入户摸排处处碰壁。

后来她换了个法子，按病种建起分类微信群，把全村高血压、糖尿病、老年体检人群分片分组管理。不管村民来看什么病，她都坚持血压、血糖同步检测，顺带做慢病筛查，及时发现隐匿病情。

陈芬在卫生室查看村民健康信息。

村里30多岁的一名村民，携带糖尿病遗传基因，一直刻意隐瞒病情。直到身体出现不适才找陈芬检查，当时肌酐指标已经高达八百多，情况十分危急。陈芬当即判断风险，反复劝说其立刻住院，并第一时间对接醴陵市中医院，开通转诊通道，为患者救治抢下关键时间。

针对常年服药的老病患，陈芬更是紧盯细节。村民贺国林长期服用高价外购降压药，血压始终高居180至200毫米汞柱，一直控制不佳。陈芬细致排查原因，为其更换适配体质的平价用药方案，同时发现他长期乱吃止痛药损伤肾功能，及时叫停用药、对症调理。如今贺国林血压平稳、肾功能稳定，药费负担也大幅降低，还主动帮陈芬向邻里宣传规范用药的重要性。

靠着这样常态化、精细化的管理，陈芬目前规范建立居民健康档案1515份，管护282名高血压患者、96名糖尿病患者，绝大多数患者指标稳定，并发症发生率下降。

做实家门口医保服务

“高糖食品，不要吃！每次来桌子上就有这些零食。”7月7日一早，陈芬照例走进张爱玲家中，上门送降压药、测血糖血压，一遍遍叮嘱老人少吃甜食、清淡饮食。琐碎又温暖的日常，是她多年来的工作常态。

陈芬上门为张爱玲夫妇测血压。

“降压药吃完了，只要打一个电话，陈医生当天就会上门，特别省心。”张爱玲介绍，常用的降压药报销后只要2.35元，陈医生每次都会细致讲解用药注意事项和药物副作用。因老伴行动不便，多年来家里的就医问诊，全靠她贴心照料。

当天上午，村民刘菊香因持续咳嗽来到村卫生室就诊，陈芬细致问诊、精准诊断后，为其开具了抗炎、无糖止咳对症药物，总费用78.23元，经门诊医保统筹报销后，个人仅需支付25.57元。

石塅村卫生室自2023年7月开通门诊统筹医保报销服务，实现村民“小病不出村、报销零距离”。数据显示，2026年1月至6月，该卫生室医保报销人次达534次。

“目前，卫生室常备基本药物227种、非基药6种，其中针对高血压、糖尿病的慢病专用药品42种，同时配备40种中药饮片，全面覆盖村民日常诊疗、慢病养护需求。”陈芬介绍，部分药品医保报销比例可达70%，切实减轻了群众就医用药负担。

医防融合织密乡村健康网

“少油少盐、按时吃药、多走动”，这是村民听得最多、也最熟悉的唠叨。因为天天念叨健康知识，不少村民笑着喊陈芬“疯婆老”，看似调侃，实则是村民对这位执着村医的认可。

在日常诊疗中，陈芬特别注重防病大于治病。她结合季节变化动态调整诊疗思路，秋冬降温提前一个月集中测压、适当加药，夏季气温升高及时减量，避免村民出现低血压风险。同时常态化科普中风急救知识，反复告知村民卒中前兆、4小时内最佳黄金溶栓时间。

陈芬背着医药箱上门随访。

卫生室还设立了健康知识教育宣传栏，线上每两个月更新一次养生知识、慢病防治、季节性疾病预防等科普内容；定期组织村民开展线下健康知识讲座，面对面答疑解惑；按时督促适龄儿童完成国家免疫规划疫苗接种，全方位守护全村群众健康。

从“乡村医生”到“家庭医生”，陈芬的故事是株洲市基层医防融合改革的生动缩影。如今，株洲全市995个行政村卫生室全部达标“五有”建设标准，100%开通医保报销服务，1792名乡村医生全部融入家庭医生签约服务团队，对慢病患者实行“绿、黄、红”三色分级专案精准管理。

2025年，株洲市基层诊疗量占比达66.05%，越来越多群众实现“小病不出村、慢病稳在家”。正是无数像陈芬一样扎根乡村、默默坚守的基层医者，用脚步丈量乡土，用真心守护民生，以日复一日的细碎“念叨”，织密筑牢了全域乡村健康防护网。