“职工医保门诊共济”热点问题集中采访

红网时刻新闻2月18日讯（记者 周曼 实习生 杨胜男 通讯员 欧阳振华）2022年3月，湖南省按照国家《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》文件精神出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）。随后，长沙、株洲、湘潭和省本级率先实行了职工医保门诊统筹政策。到2022年12月，全省各市州也已落地实施职工医保门诊共济政策，截至目前，全省有72万人、141万人次已经享受了门诊共济保障，医保基金支付2亿元。

原本是惠民的好事，但一些人发现，自己个人医保账户里的资金减少了，不免生出疑虑。为何要进行职工医保门诊共济保障机制改革？待遇下降了吗？个人账户划入金额减少，“吃亏”了吗？2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。

转变模式 将钱用在刀刃上

“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，将钱用在刀刃上”针对为何要改革个人账户，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了背后的原因。

其一，个人账户保障有限，无法满足门诊报销需求。李丽表示，现在我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识越来越强，门诊量将呈上升趋势。门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强也是原因之一。“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”。医疗保险不同于养老保险，解决的是参保人的即期医疗风险问题，不具备远期储蓄功能，个账累积过多会削弱医保基金即期的互助共济能力。改革后通过结构优化，激活现有基金的存量来满足群众的门诊医疗报销需求。

而且，过去个人账户还存在违规使用等情况。部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生，套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。个人账户进行虚刷、空刷、套刷医保卡等行为，造成医保基金浪费与监管压力。

均衡共计 共同承担化解风险

“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。

个人账户的权益没有被侵蚀，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。

“我省1050.96万职工医保参保人员中，改革前有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中改革前个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中改革前个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%。上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63万人直接享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。”一系列利好待遇参保人收获更好待遇。

不“吃亏” 三多三少均衡发展

“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。平平安安就是最大的不吃亏”李丽用“三少三多”予以回应。

自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”

现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。