享受工伤保险服务。

家属赠送锦旗现场。

为健全完善工伤保险制度体系，应对日益增长的工伤保险基金风险防控压力，近年来，湘潭市工伤保险服务中心以“强依据、强监管、强内控、强服务”的“四强”举措，全面推进工伤保险服务体系的改革与发展，让工伤“小”险种发挥“大”作用，切实撑起职工安全保护伞。自2021年以来，住院人次、住院均次费用、医疗待遇总量实现三连降，全力满足了多层次、多元化的工伤保险需求。

强依据：完善法规制度，夯实工作基础

湘潭市工伤保险服务中心在市人社局党组、派驻纪检组的精心指导下，坚持问题导向，以规范经办工作、堵塞漏洞、补齐短板为出发点，制定、增补、修订完善了30个医疗监管制度，形成全方位、全领域、全流程的工伤保险制度体系。

建立《专家评审制度》，业务审核科室每月在协议机构申报医疗待遇名单中，抽取不低于申报人数20%的住院人员病历，进行医疗专家评审，近三年共邀请195名医疗专家召开专家评审会34次，评审病历1128份，扣除协议机构违规费用达共计183.8万元。建立《康复管理办法》，由劳动能力鉴定委员会康复专家进行评定后再康复，更为严格的把握康复指征，减少过度医疗，避免虚假康复，2023年共有91名工伤职工通过专家评定后进行康复。建立《质保金结算管理办法》，2023年共有40家协议机构参加年度考核，其中14家协议机构评分在90分以下，扣除10%质保金，进一步约束协议机构违规行为。

强监管：严格执法监督，保障基金安全

湘潭市工伤保险服务中心高效使用信息系统，提升智慧监管水平。全面取消原老工伤人员仅凭《诊疗手册》就医的方式，由协议机构直接从业务系统获取老工伤人员就医身份信息，防止虚假医疗；对协议机构医疗费用数据上传的时限、就医身份认证要求等做了明确规定，防止重复过度医疗；要求辅助器具协议机构做到“一物一码”，通过扫码即可获得辅器生产配置信息，杜绝假费用。

自2021年来，通过“四不两直”检查、远程查房、医疗专家评审等手段方式，全面规范协议机构自觉履约，防止不合理用药、过度医疗等违规工伤医疗行为。与2021年相比， 2023年医疗待遇支出下降29%、住院人次下降20%、住院总费用下降38%，人均住院费用实现由2021年的10425元下降至8623元，下降17.29%。

强内控：优化内部管理，提升服务效率

湘潭市工伤保险服务中心严格落实省厅关于协议机构管理办法中的准入要求，邀请医疗专家参与协议机构准入评估工作。经办机构工作人员不直接参与协议机构评估中的量化打分，由市人社局、市卫健委、市医保局的行政部门配合，层层把关，防止中心工作人员利用手中权力谋私利。

同时，该中心还在协议中加大了对甲方及主管部门（即行政科室和工伤保险服务中心）廉洁方面的监督和处罚、追责力度，强化协议双向约束力度，防止“灯下黑”。明确医疗诊断及治疗方案必须严格遵守执业规范，最大程度精简事前审批事项，最大限度减少中心科室自由裁量权，推进监管制度化、标准化。

强服务：创新服务模式，提升管理效能

为解决因疾病、行动障碍等原因导致就医困难问题，湘潭市工伤保险服务中心在择点就医管理办法上延伸开展了上门送医、“代理取药”等服务。规范流程的同时充分利用“互联网+智能监管”完成就医身份确认，切实杜绝“假病人”。此举措获得新、老工伤人员及家属一致好评，获得多名老工伤人员赠送的锦旗和表扬信，让工伤人员更深刻感受到政府对他们这些特殊群体的关注关心和照顾。

与此同时，该中心大力推动各项改革措施。实施业务档案一体化，将已纳入统筹管理的9073名老工伤人员历史档案逐页拍照或扫描形成电子文档，进入人社局数字档案管理系统进行管理，有效提高办事效率、缩短办事时间。创新采取专家评审和专家现场教学的方式进行查房，既防过度又防不足。试点推行老工伤人员旧伤复发择点就医管理办法取得显著成效，目前市本级完成身份确认已进入系统管理共1559的老工伤人员，其中875名有旧伤复发治疗需求的老工伤人员已全部实施“择点就医”管理，高效治理了重复高频就医现象。

在“四强”举措的推动下，湘潭市医疗监管服务工作实现协议机构履约意识、经办服务管理能力、工伤基金风险防控能力三连升，人民群众的获得感、幸福感、安全感进一步增强。新的赶考路上，湘潭市工伤保险服务中心将继续坚持“强监管、防风险、保安全”的基本思路，善作善成，加快健全医疗监管体系，为全市工伤职工提供更加优质、高效的服务，为构建和谐社会贡献力量。