近日，为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，引导社会各方参与医疗保障基金监督工作，长沙市医保局发布《长沙市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（征求意见稿）》（以下简称《细则》），向社会广泛征求修改意见。

根据《细则》，举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。各级医疗保障行政部门按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过20万元，最低不少于200元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗取医疗保障基金行为不涉及具体违法违规金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失；举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露；举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人可实名举报，也可匿名举报。如匿名举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。同时，《细则》强调，严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。构成犯罪的，移送司法机关处理。

欺诈骗保行为

参保人员

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

2.虚构医药服务项目的；

3.造成医疗保障基金损失的以下行为：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

4.其他骗取医疗保障基金行为的。

定点医疗机构及其工作人员

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.虚构医药服务项目的；

4.造成医疗保障基金损失的以下行为：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

5.其他骗取医疗保障基金行为的。

定点零售药店及其工作人员

1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.造成医疗保障基金损失的以下行为：串换药品、医用耗材；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

4.其他骗取医疗保障基金行为的。

医保经办机构工作人员

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

2.虚构医药服务项目的；3.侵占、挪用医疗保障基金的；4.其他骗取医疗保障基金行为的。

奖励标准

举报奖励根据举报证据与违法违规事实查证结果，分为如下三个等级：

一级：

提供被举报方的违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实完全相符。

属于一级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的5%给予奖励。

二级：

提供被举报方的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实相符。

属于二级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的3%给予奖励。

三级：

提供被举报方的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

属于三级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的2%给予奖励。

（两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可给予适当奖励；最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的，视为无效举报，不予奖励；最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定了其他违法违规事实的，其他违法违规事实的部分不计算奖励金额。）

意见反馈渠道

联系人：李拥军联系电话：0731-82116109电子邮箱：csybjjjg@126.com

链接

医保领域“高效办成一件事”今年首批重点事项出炉

本报综合14日，医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单正式发布。

本次清单涉及定点医药机构、医药企业、参保人员三个主体，主要事项包括医保与定点医药机构即时结算，门诊慢特病10个病种跨省费用直接结算，参保人员职工基本医疗保险个人账户余额一次性支取（个人身后），职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济使用，集采药品耗材、国谈药直接结算，医药产品挂网全国联审通办。

参保人员

巩固提升实现高血压、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病跨省直接结算服务。

职工基本医疗保险参保人员身后一次性支取职工基本医疗保险个人账户余额。

2025年底前，全国90%统筹区通过“医保钱包”实现职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济给父母、配偶、子女等近亲属，用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及用于参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

定点医药机构

2025年底前，全国80%左右统筹区基本实现与定点医药机构即时结算。

药品采购

基本实现医保部门与医药企业对集采药品的直接结算，加快推动与医药企业对象采医用耗材、国谈药的直接结算。

企业通过国家统一门户网站向一省或多省申请挂网，提交产品和价格资料，资料一次提交、一省核验，信息全国通享。

中成药集采，有药从596元降到15元

据人民日报日前，第三批全国中成药采购联盟集中采购中选结果正式出炉，本次共有174个药品中选，对比拟中选结果，此前广受关注的独家品种石药银湖制药的红花注射液未进入最终中选名单。最终中选结果预计今年4月在全国范围内落地执行。

记者检索发现，第三批全国中成药集采中纳入了血脂康胶囊（片）、活血通脉胶囊、喜炎平注射液、舒肝宁注射液等38个独家品种，最终有19个独家品种/剂型未出现在中选名单。从价格降幅来看，官方尚未公布平均降幅，但相比前两批中成药国采来看，部分厂家品种的集采价格降幅超市场预期，如太行药业的清开灵注射液降价幅度达96%，哈药集团中药二厂的双黄连注射剂降价幅度也超90%（596元/支降到15元/支）。

“在集采中，独家品种的流标现象主要与企业的发展模式和市场策略有关。面对集采，企业需要在放量降价和保持利润之间做出权衡，如果与治疗效果相似的常规药品竞争激烈，企业可能不愿意参与集采，而对于那些没有同类竞争品种的独家品种仍有一定优势。”北京中医药大学中药学院教授陆洋告诉记者。

湖北省医保局相关负责人曾表示，在全国省级平台采购排名前50的中成药品种中，独家品种就占了34个。中成药集采中成药“独家”产品多、集中度高导致中成药集采产品替代性弱，企业降价动力不足，集采议价难。

从品种来看，此次中成药集采以临床常用、采购价格高、用量大的中成药为主，部分产品中标价格超预期，例如太行药业的清开灵注射液降价幅度达96%。

在陆洋看来，价格下降并不意味着质量下降，而是企业通过量价交换降低成本的策略。中成药来源于天然药材，其种植、采收、加工等环节都会影响最终品质，因此中药的质量控制比化药复杂。因此在中成药集采中，围集采价格的制定应充分考虑中成药的生产成本和市场现状，确保药品质量和企业利益的平衡。