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健康湖南添新翼

————湖南如何推进医保异地结算
2018-06-26 09:22:27 来源:湖南日报 作者:周湘智 编辑:彭笑予

  59岁的刘阿姨以前在安徽巢湖工作,退休后和丈夫来长沙跟随儿子居住。前不久,刘阿姨因心脏病在湘雅医院住院12天,通过医保异地结算,在长沙顺利报销了医疗费用。刘阿姨高兴地说,跨省异地医保直接结算,让她免除再回巢湖报销之苦了。据最新的统计,截至2018年5月底,全省跨省异地就医备案101881人次,累计结算17631人次。其中,我省转外省就医12573人次,外省转入我省就医5058人次,跨省异地就医这条“高速公路”为群众带来了便利和福音。

  医保异地就医直接结算好处多多

  随着社会经济的快速发展,人员的流动日益频繁,很多城市常住人群的医保可能并不在现在的居住地。以往,这些参保人员异地就医一直遵循“先行报备登记、自行垫付资金、出院后回到参保地报销”的传统模式,不仅费时费力、垫付费用多,而且报销周期长、办理过程奔波折腾。有人吐槽说,“每次在省城住院都必须先自己垫付费用,然后回参保地报销。邮寄报销材料怕丢了,自己去路费又是一笔不小的开销”。

  更麻烦的是报销手续如出院记录、费用清单、费用收据、检查报告等材料“一个都不能少”,还要找医院盖章、出证明。“弄完这些材料少说得一周时间”,而后将这些材料交给参保地医保中心审核,“即便材料齐全,也要一个月左右才能拿到报销部分的费用;如果材料不齐,还得来回好几次,苦不堪言”。

  从2017年9月1日起,我省凡参加了基本医疗保险的城镇职工、城乡居民可以实现跨省异地就医住院费用直接结算。

  为方便群众异地就医,我省先后有300多家医疗机构接入了国家跨省异地就医系统,每个区县至少接入了 1~2 家,参保人员只要从跨省异地就医网上公共服务查询系统登录,就可以选择定点医疗机构,查看异地就医登记备案信息和就医费用明细,一系列贴心的便民举措大大减轻了他们的负担。据专家测算,光医保省内异地就医直接结算一项就可以解决90%的异地就医问题。

  省人力资源和社会保障厅有关负责人介绍说,异地就医直接结算不仅使绝大部分异地就医的参保人员不再需要回参保地“报账”,而且异地就医的病人在选定的定点医院就医时,都是参保地的报销政策,只要凭社保卡、身份证办理住院手续、按政策预交部分住院费用、出院时实时结算,就能按照规定享受仅支付个人自付部分的福利。

  异地就医直接结算平台运行带来的另外一个好处就是,能够使医保基金运行更加安全。这是因为参保人员信息是由参保地申请上传,医疗费用是通过医院实时传输,由经办机构网上审核,这三道“护栏”的建立能有效地保证医疗费用数据资料的真实性,杜绝开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生。

  四类人可方便进行异地结算

  目前,异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊(急诊)人员可申请办理异地就医住院医疗费用的直接结算。其中异地安置退休人员是指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;异地长期居住人员是指长期在异地居住生活的人员,包括“农民工”和“双创人员”等人员;常驻异地工作人员是指用人单位长期派驻异地工作的人员;异地转诊(急诊)人员是指符合参保地异地转诊(急诊)规定的人员。

  为了方便用好这项红利,大家也要熟悉住院费用异地结算的办理流程,一线操作人员为我们概括出了“先备案、选定点、持卡就医”十个字的基本要领。

  医保参保者异地就医,需要先登记备案。这里面分为五种情况:如果是异地安置退休人员需提供安置地有关户籍证明;如果是异地长期居住人员需提供6个月以上的居住证明,学生需提供学生证或相关就读证明;如果是常驻异地工作参保人员需提供参保单位驻外工作证明;如果是异地转诊人员需提供参保地经办机构确认具有转诊资格的协议医疗机构出具的转诊转院意见;如果是异地急诊人员需提供就医地医疗机构的门急诊病历等相关病情证明资料,经参保地经办机构确认后,方可办理异地就医登记备案手续。在异地住院的参保人员,如果没有办理登记备案手续,则无法享受异地就医直接结算服务,其在异地住院的医疗费用需要回参保地进行报销,其待遇政策按参保地相关规定执行。

  此外,参保人员在办理异地就医登记备案手续时,应在异地就医协议医疗机构范围内自行选定就医地协议医疗机构。参保人员跨省异地就医时,要带上社会保障卡、省内异地就医人员应持社会保障卡或身份证(户口簿和监护人身份证)等资料,以方便办理异地就医手续,结算时只需支付个人自付的部分,其他的医保报销部分由医院与省医保异地联网办理结算手续。

  有几类费用不能直接结算

  需要注意的是,符合异地就医结算条件的对象在异地结算中,也不是所有的费用都能报销,如普通门(急)诊医疗费用(因突发疾病进行门诊急救或抢救72小时内转住院的医疗费用除外)、意外伤害的住院医疗费用。这些不纳入直接结算的参保人员住院医疗费用,按照规定需要先由参保人员全额垫付,然后再带住院收据原件、出院小结/记录和疾病诊断证明书、住院医疗费用总清单等资料,回参保地经办机构办理医保支付结算。

  同时,目前跨省异地就医直接结算暂时只支持住院费用,社保卡的个人账户暂时还无法在外省使用,在药店购药、医院门诊时也不能通过刷卡直接结算,要等到今后条件具备了,才能实行就医地门诊和定点购药直接结算。

  “泉眼无声惜细流,树阴照水爱晴柔。”医保异地结算为健康湖南建设增添了新推力,为人民群众增添了新福利,期待全民医保的异地便利结算早日到来。

  (供稿:省委宣传部 执笔:周湘智)

  ■链接

  全国建成四级异地就医结算系统

  据人力资源和社会保障部消息,我国已全面建成联通部、省、市、县四级的国家异地就医结算系统,重点解决异地安置退休人员、长期异地居住人员、长期异地工作人员以及符合异地就医转诊条件的人员等四类群体的异地住院费用直接结算问题,目前已基本实现全国所有省份、所有统筹地区、主要医疗机构全覆盖,主要信息秒级传输,社会保障卡作为唯一结算载体和凭证实现跨省通用,联网结算技术标准和业务规范实现全国统一。

  我国全民医保体系进一步巩固,参保人数超过13亿,参保率稳定在95%以上,职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达到80%以上和70%左右,构筑了世界上最大的健康保障工程,为全面建成小康社会奠定了扎实的基础,群众获得感不断增强。目前,我国社会保障卡持卡人数达10.88亿。

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