近日，《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》（以下简称《实施意见》）已正式印发，对我省被判定为“紧密型”且实质运行的县域医共体医保支付及相关管理作出部署。

县乡医院，是守护基层群众健康的“第一道防线”。然而，受医疗资源禀赋不足、技术水平有限等因素制约，往往是“小病县里检查，大病送大医院”。早在2023年12月，国家卫生健康委等10部门便联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，要求推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，大力提升基层医疗卫生服务能力。

“让优质医疗资源真‘沉’下去，紧密型县域医疗卫生共同体有效‘联’起来，必须不断强化医疗保障和医药服务高质量协同发展。”省医保局相关负责人表示。

那么，湖南今后如何实施？《实施意见》做出了详细说明。

实行医保总额付费管理

《实施意见》指出，根据国家评判标准，自评达到标准的县域医共体由市级部门联合评定，判定为“紧密型”且实质运行的医共体实行医保总额付费管理。

医保总额预算要在市级统筹基础上，由市级统筹区医保部门按照以年度基金支出预算为基础，综合考虑基金筹资额、医共体功能定位、服务数量和质量、总额支付范围、基金运行风险等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标，医共体预算总额应与基金收入变化幅度相适应。统一统筹区内医保基金总额预算政策，不得就县域医保基金收入总额实施“一包了之”。

明确总额支付范围

《实施意见》指出，原则上除由第三方承办的保险基金、县域内非医共体成员单位医药费用外，参保人员门（急）诊、慢特病门诊、住院医疗、县域外就医、“双通道”管理药品、恶性肿瘤门诊放化疗等参考住院管理的费用以及医保基金支付的家庭医生签约服务费纳入支付范围。

值得一提的是，今后我省在紧密型县域医共体医保支付方式上将构建多元复合支付模式。

具体说来，在医保总额预算管理基础上，DRG/DIP政策框架范围内，在医共体内探索开展总额付费下多元支付改革。

例如：对住院医疗服务，主要按DRG/DIP进行付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行门诊按人头付费，压实基层卫生机构责任，通过激励约束机制激发基层卫生机构增强活力和提升能力；此外，还将探索符合中医药服务特点的支付方式。

建立健全激励约束机制

《实施意见》要求，各地医保部门须切实履行医保基金监管和考核责任，重点围绕提升基层服务能力、促进分级诊疗实施、提高基金使用效率、助推基层医疗卫生服务均等化等方面，建立成效考核与基金结余挂钩机制。

成效考核指标包括但不限于：医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等。各地根据本地实际情况制定具体考核办法。为支持中医药广泛运用和传承创新发展，可根据医共体内中医药服务占比，予以适当倾斜和支持。

此外，将建立基金结余留用机制。按照以DRG/DIP付费为主的多元复合式支付方式进行年度清算后的医保费用与医共体总额预算之间的差值，按比例由医共体结余留用，留用比例根据成效考核结果确定。医共体结余留用的医保基金纳入医疗服务性收入，按照国家和省相关政策执行。