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编者按：2025年政府工作报告强调推动基本医保省级统筹、深化医保改革、促进分级诊疗、全面建立药品耗材追溯机制、严格医保基金监管。近日，湖南省医保局党组书记、局长张棉长接受红网时刻新闻记者独家专访，深入解读湖南医保相关工作进展与规划，红网时刻新闻推出《“长”谈医保》系列报道。
红网时刻新闻记者 周曼 长沙报道
医保基金作为老百姓的 “救命钱”，其安全运行关乎广大民众的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。
2019年至2024年，湖南省共查处定点医药机构7.8万家次、追回医保基金（含处罚）47.97亿元，通过系列举措有效规范了医药服务行为，为医保基金安全筑起坚实防线。但医保基金监管工作依旧任重道远。
新型骗保手段浮现 监管面临三大挑战
2024年9月，无锡虹桥医院被实名举报涉嫌欺诈骗保，无锡市医保局9月24日通报，该院骗保情况基本查实。
“无锡虹桥医院案是典型的团伙式全链条专业化造假骗保，有专门的人员诱导老人虚假住院，从医嘱、处方、检查检验报告、治疗记录全套造假，性质十分恶劣。湖南省暂未发现这样恶性的案件，但在当前复杂的医疗环境下，各类违规行为层出不穷，一些苗头性问题不容轻视。”张棉长指出，在打击欺诈骗保持续高压态势下，当前欺诈骗保行为呈现“团伙化、隐蔽化、专业化”新趋势，存量的问题没有彻底清除、增量的问题仍在发生，打击欺诈骗保还未取得压倒性态势。
当前，湖南医保基金监管工作面临三重压力：一是恶性骗保行为屡禁不止，诱导住院、虚记费用等问题仍存；二是重复收费、分解收费、串换项目、超医保目录范围滥用药品等常规违规行为占比居高不下；三是伴随医保改革持续推进出现新问题，如“倒卖药品、回流药品”以及药品价格虚高等问题，又如DRG/DIP支付方式改革下，部分医疗机构开始放宽入院指征、分解住院，出现新型的住院难、看病难，造成医保患者住院率异常增长。
构建三维监管体系 实现精准靶向治理
面对新挑战，湖南医保部门全面升级监管平台，努力提升医保基金监管的专业化能力，加大医保监管的精准度和打击力度。
“我们已建成异常集中住院、药品倒卖等等多个大数据监管模型集群。”张棉长介绍，2025年将全面推行“线上大数据预警+线下飞行检查”联动机制，通过智能分析系统实时捕捉可疑交易，采用精准打击模式，进一步加大打击欺诈骗保工作力度。
湖南省医保局今年首次将基金运行效益纳入监管重点，对医保住院率异常增长和基金赤字风险的地区实施“超常规检查”，通过动态监测实现源头防控，确保区域医保基金安全。
2025年，湖南医保全面推行医保支付资格管理，采用“驾照式扣分”的方式，将违规追责从机构延伸到个人，对定点医药机构相关医保违法违规行为责任人员进行扣分管理。
构建全社会共同参与的医保基金安全防护网，湖南医保部门已迈出坚实步伐，随着技术持续迭代升级、监管范围不断拓展、惩戒机制日臻完善，将更精准打击各类欺诈骗保行径，确保医疗保障制度稳健前行。“守护好群众的‘救命钱’，我们责无旁贷。”张棉长表示。
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来源：红网
作者：周曼
编辑：李雅婷
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